martes, 5 de abril de 2011

TECNICA QUIRURGICA E INTRUMENTAL HISTERECTOMIA

TÉCNICA DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL.
Extirpación, exeresis del útero con o sin anexos.
Se puede dividir de acuerdo a la magnitud de la cirugía teniendo en cuenta la porción del útero o elementos que se extirpan, se puede clasificar.
TOTAL: extirpación de todo el útero. Útero y cuerpo con o sin anexo (trompa – ovario) histerectomía total con salpingo-oforectomia), derecha o izquierda, bilateral.
SUBTOTAL: amputación del útero a nivel del cuello, después de ligar las arterias uterinas. Realizando la amputación por debajo del orificio cervical interno. En forma rápida cuando se encuentran en dificultades operatorias o cuando el anestesiólogo informa del estado crítico de la paciente.
AMPLIADA: extirpación quirúrgica del útero más el tercio superior de la vagina indicada en el Ca. In situ carcinoma intraepitelial estadio 0 preinvasor.
RADICAL: extirpación del útero la técnica más utilizada es la de WERTHEIM. Histerectomía total + salpingo-oforectomia bilateral (anexos), + linfadenectomía (vaciamiento ganglionar y linfático) pélvica y retroperitoneal + omentectomía (extirpación epiplón) + apendicetomía (extirpación de la apéndice cecal).
Existen dos técnicas para realizar una histerectomía abdominal y son:
LA TÉCNICA EXTRAFACIAL: Es la elección para extraer el útero. Cuando en el procedimiento quirúrgico se realiza por displasia grave o extensa, carcinoma in situ o carcinoma microinvasivo del cérvix o carcinoma de endometrio.
Los motivos para seleccionar este procedimiento son:
·         Facilitar técnicamente la extracción del 1/3 superior de la vagina. (histerectomía ampliada), donde puede aparecer enfermedad persistente o recurrente.
·         Asegurar la extracción de la red lacunar subserosa de linfáticos que rodean todo el cérvix y drena el endocervix.

LA TÉCNICA INTRAFACIAL (SUBFACIAL). Es la extracción total del útero, debido a enfermedad benigna. Este método resulta técnicamente simple y está diseñado para proporcionar una protección máxima contra la lesión de los uréteres, vejiga y recto; se consigue una cúpula vaginal elástica y bien sostenida y una longitud sin afectación, con un traumatismo mínimo a las estructuras que se hallan por encima de la cúpula vaginal y su aporte sanguíneo.
EQUIPO: laparotomía, cirugía mayor.
ACCESORIOS: pinzas uterinas de heany
                          Rollos abdominales (si son usados en la institución)
                          Tirabuzón (en caso que este muy grande el útero)
                           Caucho de sección.
                           Electro bisturí.
                          Portalámparas
                          Compresas
                          Mecha vaginal
SUTURAS: catgut cromado 1  o vicryl  1 con aguja  ct1. Para ligar los ligamentos,
                     Pedículos uterinos, Angulo cúpula vaginal. Fascia o aponeurosis
                     Seda 0 ligadura #o  para el pedicuro uterino, ligar a lado del útero
                     Prolene 2/0 ks para piel.
                     Hoja de bisturí  # 20
INDICACIONES:
·         Tumores benignos miomas.
·         Tumores malignos, carcinomas
·         Traumas
·         Infecciones
·         Hemorragia.
TÉCNICA QUIRURGICA
 EXTRAFACIAL
Ø  Bajo anestesia general.
Ø  Asepsia y antisepsia. Colocación de sonda vesical
Ø  Colocación de campos (se describió en la cesárea).
Ø  Incisión mediana infraumbilical o planestil.
PLANOS DE UNA INCISIÓN INFRAUMBILICAL
ü  Piel: bisturí  # 4 hoja  20.
ü  Tejido celular subcutáneo (TCS), hemostasia con Kelly o electro bisturí.
ü  Fascia de los rectos anteriores: ojal  con bisturí, se toman los bordes con pinzas allis, y se continúa con tijera de metzenbaum o   con electro. Se incide la vaina anterior de los rectos,  se divulsiona quedando expuesta la vaina posterior. Se debe pasar los separadores de farabeuf para mayor exposición y visualización.
ü  Con Kelly se levanta la vaina posterior de los rectos y el peritoneo parietal, ojal con bisturí, se continúa con tijera de metzenbaum, algunos antes de cortar con pinzas Rochester toman los bordes y continúan con tijera, en este momento se encuentra abierta la cavidad abdominal.
ü  Se expone el campo operatorio colocando compresas húmedas, separador abdominal con su valva, rollos abdominales (si la institución los utiliza o con dos compresas unidas para rechazar las asas las asas intestinales), se coloca la paciente en TREN DE LEMBURG.
 INSICIÓN DE PLANESTIL:
ü  es una incisión transversa, disimula la cicatriz porque sigue el surco hipogástrico (estética). Hay mayor morbilidad debido a que tiene una zona cruenta más amplia.
PLANOS:
ü  piel bisturí #4 hoja 20
ü  T.C.S. hemostasia  con electro bisturí si es necesario con Kelly corta.
ü  Fascia: ojal con bisturí en sentido transverso se toman los bordes con pinzas allis. Dos arriba en el colgajo superior, se continúa con electro o tijera de metzenbaum, se cambian las pinzas de allis para el colgajo o borde inferior  y se continúa con electro o metzenbaum.
ü  se divulsiona los músculos recto anterior para exponer el peritoneo parietal.
ü  El peritoneo parietal se pinza con Kelly corta, se hace un ojal con bisturí los bordes se pinza con Rochester y se continua la incisión con tijera de metzenbaum o algunos no colocan las pinzas de Rochester solo las pinzas de Kelly y continua abriendo con la tijera de metzenbaum recuerde que se abre en sentido longitudinal.
ü  Una vez abierta  la cavidad abdominal se procede  a exponer el campo operatorio algunos colocan el separador abdominal si es el caso o con la valva del separador un deaver, se coloca compresas para proteger las paredes laterales, rollo abdominal (si la institución lo utiliza). Posición de TREN DE LEMBURG.
Ø  Colocación de pinzas de Rochester en los cuernos uterinos
Ø  Doble pinzamiento con pinza de Rochester sección (tijera de metzenbaum) ligadura con (cromado 1 o vicryl 1 con aguja ct1). Reparo de un extremo de la sutura con pinza Kelly corta del LIGAMENTO REDONDO (este ligamento mantiene unido al útero a la pared lateral de la pelvis)
Ø  Se abre el LIGAMENTO ANCHO se visualiza y rechaza el uréter.
Ø  En caso que se deban extirpar la trompa y el ovario se hace un ojal en la parte avascular del ligamento ancho; se hace triple pinzamiento con Rochester sección (tijera de metzenbaum) y liga (con cromado 1 o vicryl 1) cuando se hace con anexectomía el ligamento INFUNDIBULOPELVICO.
(Vasos ováricos arteria y vena) 
Ø  Cuando se hace sin  anexectomía se pinza (Rochester triple) sección (tijera metzenbaum) y liga (con cromado 1 o vicryl 1) el paquete formado por el ligamento útero ovárico, la trompa y parte del ligamento ancho.
Ø  Se abre la hoja anterior del peritoneo visceral a nivel del surco vesico-uterino con tijera de metzenbaum y disección sin  garra larga o rusa , se rechaza la vejiga hacia abajo hasta alcanzar la pared vaginal anterior con torunda y compresa húmeda doblada en 4 
Ø  Se incide la hoja posterior del peritoneo visceral, con pinza disección  rusa o disección sin garra larga y tijera de metzenbaum a nivel del istmo uterino rechazando el recto.
Ø  Pinzamiento (pinza uterinas) sección (tijeras de metzenbaum) ligadura (cromado 1 o vicryl 1) y reparo (Kelly corta) de los LIIGAMENTOS UTEROSACROS.
Ø  Pinzamientos triple (2 pinzas uterinas, 1 Rochester)  sección (tijera de metzenbaum) ligadura (cromado 1 o vicryl 1) de los PEDÍCULOS UTERINOS estos nunca se reparan. Algunos cirujanos utilizan seda 0.
Ø  Pinzamiento  (uterinas) sección (tijera metzenbaum) ligamento  (cromado 1 vicryl 1) y repara (Kelly corta) de los LIGAMENTOS CARDINALES.
Ø  pinzamiento (p. uterinas) sección (tijera metzenbaum) ligadura (cromado 1 o vicryl 1) y reparo (Kelly corta) de los ángulos de la cúpula vaginal o al nivel conveniente 1/3 superior de Vagina en  histerectomía abdominal ampliada. Exeresis de la pieza. Los bordes de la cúpula se pinzan con allis, tantas como sean necesaria.
Ø  Hemostasia de los bordes de la cúpula vaginal con cromado 1 o vicryl 1 en sutura continua o con puntos en X con cromado 1 o vicryl 1.
Ø  Revisa la hemostasia de la zona cruenta. Puntos de transfixión con cromado 2/0 o 0 o vicryl 0.
Ø  Suspensión de la cúpula vaginal, utilizado los ligamentos antes reparados (redondos, uterosacros, cardinales). Se aplican a la cúpula ya sea con transfixión usando la aguja que se deja de las suturas y se anudan entre sí.
Ø  Peritonización de la zona con cromado  0 o 2/0 vicryl. Se une las dos hojas del peritoneo visceral.
Ø  Se retiran los rollos. El separador si se coloco se hace el recuento de compresas y se procede al cierre de la cavidad.
INTRAFACIAL (SUBFACIAL)
Ø  bajo anestesia general o regional.
Ø  Asepsia y antisepsia
Ø  Colocación de la sonda vesical (Foley).
Ø  Colocación de campos.
Ø  Conteo de compresas.
Ø  Incisión mediana o planestil.
Ø  Abordaje de la cavidad abdominal.
Ø  Exploración de la cavidad y exposición del campo operatorio.
Ø  Pinzamiento doble (Rochester) sección (tijera de metzenbaum) ligadura cromado 1 o vicryl 1, reparo con Kelly corta de los LIGAMENTOS REDONDOS.
Ø  Se abre el ligamento ancho, se visualiza el uréter y se rechaza hacia abajo.
Ø  Se hace un ojal en la parte avascular del LIGAMENTO ANCHO, pinzamiento triple (Rochester) sección (tijera metzenbaum) ligadura cromado 1 o vicryl 1. Ligamento infundíbulopélvico (cuando se hace anexectomía).
Ø  Cuando no se extrae los anexos, se hace pinzamiento triple (Rochester) sección (tijera de metzenbaum). ligadura cromado 1 o vicryl 1, del paquete formado por la trompa. El ligamento ureterovárico, y parte del ligamento ancho.
Ø  Se are la hoja anterior del peritoneo visceral con pinza rusa y tijera metzenbaum a nivel del surco vesicouterino.
Ø  Se rechaza la vejiga hacia abajo con torunda y compresa húmeda.
Ø  Pinzamiento triple (dos pinzas uterinas, 1 Rochester) sección (tijera de metzenbaum) ligadura cromado 1 o vicryl 1 del pedículo uterino, aproximadamente a 1.5 cms por encima de la cúpula vaginal.
Ø  El peritoneo y la porción de la fascia paracervical que envuelve el cérvix y que se extiende entre los dos vasos uterinos ligados justo por encima de los extremos proximales de los ligamentos uterosacros, se incide superficialmente con tijera de metzenbaum y se va pinzando con pinza de allis.
Ø  El manguito fascial cortado se separa de la pared posterior del cérvix con tijeras. Los extremos proximales de los ligamentos uterosacros no se cortan ni se ligan solo se desplazan hacia atrás.
Ø  La fascia paracervical anterior se incide al mismo nivel de la fascia posterior. También se toman con pinzas de allis y se retrae mientras se hace la disección de la fascia de la superficie cervical.
Ø  Se continúa liberando el cuello uterino de la cúpula vaginal. Los ligamentos cardinales tampoco se cortan, ni se ligan  estos se desplazan junto con la fascia paracervical. Algunos cirujanos hacen puntos separados con cromado o vicryl 1.
Ø  Se revisa la hemostasia. No se hace suspensión de la cúpula puesto que los ligamentos cardinales y uterosacros no se cortaron.
Ø  Peritonización con cromado 2/0 o 0 o vicryl 1.
Ø  Se retiran los rollos o compresas, separador si se coloco.
Ø  Recuento de compresas.
Ø  Cierre por planos.


DOCENTE VILMA VARGAS

5 comentarios:

  1. Buenos días estudiantes de practica clinica I espero que la técnica de la docente Vilma les ayude con la clase anterior,para evaluación deben registrarse gracias.

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  2. gracias a quien monto esta información muy bien explicada esta técnica gracias

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  3. Muchas gracias por la información que nos brinda que es de gran utilidad para ayudarnos a reforzar conocimientos me gustaría saber si tiene alguna página en Facebook para poder seguirla debido a que estas informaciones son muy valiosas gracias mi correo es yulisaes_love@hotmail.com

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